腫瘤治療新選擇　電腦刀CyberKnife

臺大醫院外科部主治醫師　曾漢民

新春好消息，本院電腦刀放射線手術中心開幕了！

	走到臺大醫院新大樓B4電梯旁，往景褔通道前行三十公尺，就可以看到新設的電腦刀(CyberKnife)放射線手術(Radiosurgery)治療室。這個設備為前年神經外科提出，經院方評估，確定規格與BOT經營方式，報請教育部核准，再公開招標，經評審委員會在設備條件中決定，由美國Accuray公司之CyberKnife勝出。
	於是由去年九月中旬起開始施工。主體工程分土木建構與機器人安裝，在有限的空間中要充份利用，使機器人手臂儘量轉動，牆壁又要符合原子能委員會的嚴格幅射防護標準，於是數以百噸的鉛塊就層層置入牆壁中，以取代符合標準的二米厚水泥牆。有了幅射防護，恆溫，恆濕設備，確定不再有震動的施工後，嬌貴的機器人帶著它手頭上的直線加速器才移入定樁，這時候由院方派出赴美國Stanford大學CyberKnife中心進修的蕭輔仁醫師與本人也返國加入行列。機器人定位後，工程師開始一連串的機器人與直線加速器試測與校正，這台機器人也是賓士汽車與晶圓廠的機器人，其誤差經實際測量小於0.4 mm。直線加速器的輸出值也經過多次測量，符合原廠出廠值。準備好了硬體後，報請原子能委員會實地堪測，通過機器性能與幅射防護後，於本年一月中旬取得原委會執照。
	接下來取得台北市衛生局核准，中央健保局核准，於是在過年後開始正式營運了！

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何謂CyberKnife？何謂Radiosurgery？

早在四十多年前瑞典的Leksell教授，就以鈷六十為射源，經多次改良在一個圓球上置放201個鈷六十射源，此201鈷六十同時以不同方向射入圓心，將病人頭上病灶放置於圓心上，就會得到201個鈷六十的放射劑量總合，而每一條射線路徑只接受少量放射線照射，正常腦組織得以在暴露在少量放射線劑量，而接受大量照射劑量的病灶被殺死，這就是Radiosurgery，直譯為放射線手術。而Gamma Knife珈瑪刀，就是Leksell教授所發明的放射線手術設備。

美國Stanford大學神經外科的John Adler教授，早年也曾受教於Leksell教授，早期也使用Gamma Knife。他覺的Gamma Knife要以頭釘固定病人，病人會痛，而且只能短時間固定。有些鄰近於重要神經(如視神經)的病灶，以Gamma Knife有效單次照射劑量又會傷害到此神經，必須分幾次以較小劑量照射才能安全保護正常神經。這是Gamma Knife的先天缺點。他想到了在機器人手上裝上一個小型直線加速器，機器人手停在空間中某一點，瞄準病人的病灶，射出光子與電子，如果方向正確，射線夠多，應該也可達成Gamma Knife的功效。

他開始整合了機械，電腦與直線加速器。病人頭部以面罩固定去做電腦斷層掃瞄，三維空間重組的影像包含了病灶與頭顱的立體影像，治療時病人頭部以同一面罩固定，每個射線照射前需要照一次X光，所得影像以三維空間重組的影像相比用於確認病人頭部是否有移動，若有小移動電腦會自動修正回射線之設定方向，一切無誤後，再開始照射。由於採用可移動式面罩固定，不必以頭釘固定，所以可採多次照射，補足了Gamma Knife單次照射之缺點。也因為所有步驟牽涉到龐大的電腦數據計算，所以被命名為冠以英文意義為電腦Cyber之CyberKnife電腦刀。

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CyberKnife可應用在何處？

	依據健保局核准之適用範圍有：小於 3公分或20 C.C.體積的腦瘤，轉移性腫瘤，動靜脈畸形，位於深部或手術有高風險的腫瘤，或術後殘餘腫瘤，三叉神經痛。目前台灣小於 2.5公分的聽神經瘤，幾乎採放射線手術治療。以放射線手術治療聽神經瘤，病人較少發生術後顏面神經麻痺之臉歪嘴斜併發症。不幸的是剩下需要手術治療的是大顆腫瘤，手術困難度比小顆腫瘤高了許多，許多神經外科醫師失去了以往小顆腫瘤手術經驗，一下子就要跳到高技術，情何以堪，這也是科技進步的諷刺！
	昔日許多困難的腦部動靜脈畸形手術目前也幾乎被放射線手術取代，雖然腦部動靜脈畸形要經二三年才會消失，其間也可能有少數會出血，但是一般病人與醫師態度多偏向安全至上，於是治療腦部動靜脈畸形的手術漸漸的消逝，彷若一身少林武功被一顆子彈擊跨！
	轉移性腫瘤也是目前放射線手術的賣點。有時多顆腫瘤實不易取盡，CyberKnife就是一項另外選擇。但是放射線手術也不能擔保一定會殺死所有腫瘤，手術切除仍有其瞬間切除之價值。有人說治療有三層級，最好是開得好，乾凈切除腫瘤，沒有併發症。其次是放射線手術，在符合適應症條件下，它有它一定的療效。最差的結果是不符期望的手術。然許多手術併發症並非可控制的或預期的，所以取其中庸之道的放射線手術就逐漸風行起來。本院的CyberKnife是全台灣唯一最新的G4機型。此機型將X光接收器置於地板下，機器人手臂得以伸到更低，可以由下方往上方照射，增加了許多射線角度，更能均勻照射，這是舊G1，G2，G3機型無法達到的。
	新的機器應用更廣，由腦部病灶延伸到身體病灶。目前可治療脊椎，肺部腫瘤，肝臟胰臟及前列腺癌。將金屬標靶植入腫瘤內，機器可追蹤標鈀從而推測出腫瘤的位置，再加以照射。許多前列腺癌症以優良的IMRT照射治療需長達六週，但以CyberKnife治療可縮短成五天。以往許多脊椎轉移性腫瘤，限於脊髓的照射劑量容忍度，只能施予30Gy照射，現在採CyberKnife可以對腫瘤施予60Gy照射，而不傷害脊髓。這種新的脊椎腫瘤應用，個人以為是改變脊椎轉移治療的一革命性進步，將來必會朝此方向治療。
	肺部或肝臟腫瘤的治療就更有趣。我們知道它們的位置會隨著呼吸上下前後左右在空間中移動。Accuray公司工程師模擬人的肺臟，植入標靶於腫瘤與肺臟，在胸前貼上LED光點，以紅外線攝影機追蹤LED亮點的位置，可以推算出腫瘤的位置改變，當病人的呼吸型態固定後，此方法的誤差小於1mm，我們可以看到機器人手臂隨著病人的呼吸同步上下左右前後移動而照射到腫瘤，真是嘆為觀止。此法經美國FDA通過，已非臨床實驗，而屬合法臨床治療。

CyberKnife的治療帶給病人治療的新選擇，在新年度新開始謹作介紹，歡迎大家參觀，指教。

臺大醫院外科部主治醫師曾漢民

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